BIENES PÚBLICOS.

Equidad y eficiencia en los servicios públicos de salud

Una de las temáticas de opinión pública en que la pasión tiende a superar con creces al análisis objetivo es el referido a la provisión de servicios públicos de salud.

Los servicios de salud pública no pertenecen al conjunto definido como bienes públicos. Un bien público es aquél que puede ser utilizado simultáneamente por un número plural de individuos o incluso por toda la colectividad. Así, un farol en la vía pública es un bien público. A los bienes públicos le son característicos, amén de su uso universal la nula posibilidad de impedir su consumo. Tengo una luminaria pública frente a mi casa y, aunque no la quisiese, no podría evitar los efectos de su presencia. En consecuencia, es imposible racionalizar el uso de un bien público mediante el sistema de precios de mercado.

La presencia de bienes públicos, en consecuencia, permite la existencia del free rider, es decir, de quienes no están dispuestos a pagar voluntariamente por su suministro. La provisión de bienes públicos solo es posible vía financiación colectiva compulsiva. La forma más conocida de financiación colectiva coercitiva son los impuestos.

En el ámbito de los bienes públicos no es posible evitar la existencia de estricta igualdad. Nadie puede, aunque lo desease, evitar la presencia de los agentes de seguridad pública, del sistema jurídico legal, de un buen gobierno, etc. Claro que en este sentido también cabe hablar de "males" públicos: la delincuencia, la polución del ambiente, el congestionamiento vial, una administración pública ineficiente, etc., que quisiéramos como colectividad evitar.

La provisión de la mayoría de los servicios de salud no tiene ninguna de las características de un bien público. Una cama de hospital no puede ser utilizada simultáneamente por dos personas, tampoco lo puede un medicamento o un especialista, etc. Es muy fácil racionalizar, es decir, medir la escasez relativa de este tipo de servicios de salud a través del sistema de precios. Por ello es un contrasentido hablar de "salud igual para todos", si por ello debemos entender estricta igualdad en cuanto al acceso a los servicios de salud. En este ámbito se impone lo que un economista, James Tobin, ganador en su momento del Nobel ha denominado "igualdad específica". Ante el dilema de la vida o la muerte, la maternidad, la niñez desamparada, la enfermedad crónica degenerativa, la ancianidad, etc., no debería haber consideraciones de capacidad adquisitiva para tener acceso a servicios de salud, o al menos, a un "mínimo vital". De allí la necesidad de la financiación colectiva, de la presencia del sector público, en la provisión de servicios de salud para estos sectores vulnerables.

Muy distinto es el caso de la salud preventiva. Los vectores responsables de enfermedades colectivas son males públicos que requieren la existencia de mecanismos financiados colectivamente para su erradicación. Hoy la obesidad es un mal público que requiere de la presencia colectiva para eliminar los vectores de su propagación, tanto como en el caso del dengue, el VIH, los accidentes laborales, etc.

En la medida en que los recursos públicos se concentren en la provisión de aquellos servicios de salud que todos necesitamos, pero que ninguno puede individualmente financiar, estaremos reduciendo el inevitable costo privado de la enfermedad. Cada dólar público adicional dedicado a salud preventiva impulsa un beneficio marginal superior en la salud curativa, y por tanto un aumento neto del bienestar social.

Tres son los factores que vienen influyendo en el constante aumento de los costos de la salud curativa: el creciente envejecimiento relativo de la población, las casi diarias innovaciones en el ámbito de la tecnología médica y los medicamentos y, por último, el creciente aislamiento tanto del proveedor como del usuario de los servicios de salud de los costos en que se incurren, lo que induce a la ineficiencia en su prestación como a su abuso en el consumo. El que sean un tercero (el Seguro Social) y no el individuo el que paga por los servicios de salud impide al sistema de precios cumplir una de sus funciones básicas: transmitir señales adecuadas para lograr una asignación óptima y eficiente de los recursos disponibles. La cuestión no está en más recursos, sino en su asignación óptima. Para ello se requiere más mercado y menos sector público en la provisión de servicios de salud en el ámbito curativo.