CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE.

La tragedia del dietilene glycol

Hace casi diez años el Instituto de Medicina de EU publicó el reporte Errar es de Humanos. En él se señalaba que los errores médicos eran responsables de más de 70 mil muertes al año y que estaban entre las principales causas de decesos en esa nación. Esta publicación desató un frenesí de acciones que han culminado en el llamado movimiento de "Seguridad del Paciente". Este movimiento, basado en un pacto informal entre todos los involucrados, persigue evitar que los errores médicos y otros eventos adversos produzcan lesiones y muertes prevenibles. La premisa fundamental es que los errores son causados por fallas en los sistemas y procesos, más que por fallas de individuos. Se acepta que los errores humanos son inevitables y que en sistemas complejos, como los de provisión de servicios de salud, las probabilidades de que estos ocurran son enormes. Por esto, el movimiento de Seguridad del Paciente, se enfoca en identificar y corregir las fallas de los sistemas y procesos que permiten estos errores. No quiere decir que nunca haya individuos responsables, quiere decir que usualmente es el sistema imperfecto el que permite la falla humana. El sistema eficaz es a prueba de tontos y de pícaros.

Se busca, en términos muy sencillos, crear un sistema en el que "sea fácil hacer lo correcto y difícil hacer lo incorrecto".

Se han identificado cuatro principios críticos para la implementación de un sistema seguro:

Primero y, principalmente, debe haber liderazgo.

Segundo, este liderazgo debe promover una cultura de seguridad dentro de la organización.

Tercero, debe haber sistemas de seguridad y diseño apropiados de estos sistemas.

Cuarto y último debe haber compromiso con la educación y el aprendizaje.

Este movimiento se ha internacionalizado y ya la Organización Mundial de la Salud ha creado la Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente, una oficina que pretende coordinar, diseminar y acelerar avances y mejoras relacionadas a la Seguridad del Paciente. Dentro de poco, nuestros problemas de salud serán ventilados a niveles supranacionales. El mundo es plano, acostumbrémonos.

Partiendo del hecho de que nuestro país comparte estas prioridades es que en esta ocasión quiero referirme a algunos aspectos del tema. En Panamá sabemos con certeza que fallas en nuestro sistema de salud han causado recientemente la muerte de más de 100 personas. ¿Cómo hemos propuesto evitar que este horror se repita? Pues se propuso crear un Sistema Único de Salud. Ya todos sabemos lo que ocurrió después, así que ni hablar de eso. Basta decir que llevamos meses en esta discusión y aún no tenemos resultados. La última vez que sintonicé íbamos como por 20 propuestas.

Ya que el caso panameño es un ejemplo perfecto del tipo de errores que se desean evitar a través de las iniciativas de Seguridad del Paciente, deseo comentar algunos aspectos de la tragedia desde esta perspectiva, enfocándome en los aspectos culturales y de liderazgo. Las acciones específicas a tomar son materia de las autoridades de salud y de seguro nos las informarán oportunamente.

1. Cultura de Seguridad: Esta cultura implica que los servicios de salud deben tener al usuario como su eje central, y no a los proveedores de los servicios de salud, como lamentablemente ocurre en nuestro país. Todos los actores del sector deben tener absolutamente claro que la seguridad del paciente no es opcional, es una condición si ne qua non. Cuando ocurre un error las autoridades de salud lidian con él de una manera transparente; lo divulgan, y si hay responsables, son identificados y sancionados. Las responsabilidades legales son competencia de jueces y juzgados y están a un nivel ajeno al sector salud. ¿Tenemos una cultura de seguridad del paciente en Panamá?

2. Liderazgo: De lo anteriormente expuesto cae de su peso la importancia del liderazgo. Desde este enfoque, las autoridades de salud hacen del conocimiento de sus subalternos, en términos muy claros, su filosofía al respecto (que debe ser la de una cultura de seguridad del paciente en la prestación de los servicios) y que hay cero tolerancia para fallas de seguridad. Como el jefe no puede estar en todos los lugares al mismo tiempo es crítico que sus subalternos no tengan dudas sobre su manera de pensar.

3. Sistemas de Seguridad: Parece que los había pero no funcionaron. ¿Por qué? ¿Qué dice el manual de normas y procedimientos de la Caja de Seguro Social que debe hacer un funcionario que detecta y llama la atención sobre una falla de seguridad y no es escuchado? ¿Se lava las manos? ¿Tiene la opción de dirigirse a un nivel superior? ¿Qué dice el manual de normas y procedimientos de la Dirección de Farmacia y Drogas que debe hacerse cuando sus inspectores, repetidamente, detectan fallas que no son corregidas?

4. Compromiso con el aprendizaje: ¿Qué hemos aprendido? ¿Se han revisado los procesos?

Podemos buscar culpables, pero si no aplicamos los principios de Seguridad del Paciente no vamos a poder evitar que algo como lo que pasó se repita.

Que decida el lector cuáles cree que son las respuestas a todas estas interrogantes.

Dos últimas observaciones. Tengo entendido que ya se ha conformado un Comité de Seguridad del Paciente, o algo parecido, a nivel de la Caja de Seguro Social y el Ministerio de Salud. Esta es una ocasión perfecta para que las autoridades de salud muestren liderazgo y hagan del conocimiento de todos los ciudadanos que están moviéndose en la dirección correcta.

Unas palabras finales para los ciudadanos del Comité de Protección al Paciente. Deben cambiarle el nombre a su asociación. Ningún médico ni trabajador de la salud desea hacerle daño a otro ser humano. No es cuestión de "proteger" al paciente del enemigo. Con el liderazgo y la cultura correctos trabajaremos como socios no como adversarios.