Panamá, 2 de junio de 2001
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Error humano causó sobrerradiación

De seis a ocho personas, entre personal médico y técnico del Oncológico, están involucradas

SADY TAPIA G.
planas@prensa.com

El ministro de Salud, Fernando Gracia, informó que tanto el equipo investigador panameño como el equipo de la OIEA llegaron a la misma conclusión: hubo un error humano. Al fondo, aparece el secretario del ministerio, Rubén Candanedo

Un error humano que consistió en la modificación del procedimiento para la planificación del tratamiento de radioterapia para cáncer pélvico, ocasionó la sobrerradiación en 28 pacientes del Instituto Oncológico Nacional (ION) que padecían la enfermedad, informó el ministro de Salud, Fernando Gracia.

“Se puede decir que sí hubo un error humano, además, hay problemas de responsabilidad administrativa, de responsabilidad del equipo técnico–físico y responsabilidad del equipo médico radioterapeuta”, aseguró Gracia.

El informe final de las investigaciones realizadas por el equipo técnico del Ministerio de Salud (MINSA) y por los expertos de la Organización Internacional de Energía Atómica (OIEA), coincidió en que al momento de la modificación del procedimiento, se obviaron los procesos que contribuyen a garantizar la protección radiológica.

Los procesos que fueron obviados son los siguientes: no hubo verificación manual de los datos programados en la computadora; no hubo existencia ni utilización de manuales de procedimiento, y no hubo existencia de programas de control de calidad.

En agosto del 2000 se modificó el procedimiento para la planificación de la radioterapia en el área pélvica con la intención de obtener mejores resultados terapéuticos.

Dicha modificación se dio sobre la base de una sugerencia internacional, en el sentido de que este tipo de tratamiento podía ser mejorado con este nuevo procedimiento.

En el error están involucradas de seis a ocho personas, entre médicos, físicos y radioterapistas.

Sin embargo, corresponderá al Consejo Técnico de Salud de la dirección general de Salud del MINSA investigar a todos los que considere que estén relacionados con el problema, incluyendo al director del ION, Juan Pablo Barés, y al ex ministro de Salud, José Terán.

Gracia aclaró que el programa, las computadoras y la máquina de cobalto están en perfectas condiciones y no fueron las causales del accidente.

Igualmente manifestó que ya se tomaron las medidas de corrección y las radioterapias se siguen dando de forma normal en el ION.

El Consejo Técnico de Salud, encargado de sancionar a los responsables de estos accidentes, deberá tomar una decisión en dos o tres semanas.

De agosto del 2000 a febrero del 2001, 38 pacientes recibieron radioterapia en el área pélvica (para cáncer de próstata, cuello uterino y colon). Diez de ellos recibieron tratamiento adecuado y no corren peligro, pero 28 pacientes recibieron una sobredosis.

De los 28 pacientes, 20 están en estado de salud aceptable, 10 de ellos han desarrollado complicaciones asociadas a la sobredosis de radioterapia y seis han fallecido.

De los seis decesos, probablemente cinco están relacionados con la sobrerradiación.

Poco después de que las autoridades informaran de lo ocurrido en el Oncológico, un equipo panameño investigó lo ocurrido y supo lo que había ocurrido.

Sin embargo, las autoridades panameñas decidieron esperar a que los técnicos de la Organización Internacional de Energía Atómica corroboraran lo que ya ellos habían determinado.

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