La Prensa Web

El 29 de marzo del 2001, cuando Fernando Gracia se incorpora al cargo de ministro de Salud, se le informó de una situación grave en el Instituto Oncológico Nacional (ION). Se le dijo que 28 pacientes con cáncer pélvico habían sufrido una sobredosis de radiación, que costó la vida a seis de estos enfermos.

Inmediatamente, el Ministerio de Salud (MINSA) inicia las gestiones para la visita de consultores internacionales, con el fin de confirmar y establecer la existencia y la magnitud del problema.

El 18 de mayo, luego del informe de los expertos estadounidenses que confirmaban la sobrerradiación, se procedió a comunicar lo ocurrido a los pacientes, sus familiares y al patronato del ION.

Posteriormente, en conferencia de prensa se le informa a la ciudadanía en general del accidente ocurrido. Se anuncia en ese momento que 28 pacientes habían sido sobrerradiados.

Este suceso ocurrió solamente en aquellos pacientes que habían sido irradiados por cáncer pélvico a partir del mes de agosto del 2000 hasta febrero del 2001.

Se anuncia una auditoría integral del equipo de radioterapia del sistema de cómputo y del personal técnico y médico relacionado con la radioterapia.

Igualmente, se ordena a la dirección general de Salud del MINSA una investigación de los hechos acaecidos y simultáneamente se solicita asesoría al Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA), para el envío de un equipo de expertos que lleve a cabo la investigación correspondiente.

Además se solicita asesoría a la Organización Mundial de la Salud (OMS).

La dirección general de Salud presentó su informe final el 27 de mayo y el 30 de mayo los expertos internacionales presentaron su resultado, el cual coincidió con el realizado por el equipo nacional.

Conclusiones

1- No hay pacientes afectados con sobrerradiación antes de agosto del 2000 ni después de febrero del 2001.

2- En los tratamientos de radioterapia efectuado a otro tipo de cáncer no pélvico se calcularon las dosis de radioterapia correctas y no corren peligro alguno.

3- La bomba de cobalto funciona correctamente al igual que todo el equipo y sistema de computadoras.

4- De agosto del 2000 a febrero del 2001, 38 pacientes recibieron radioterapia en el área pélvica, 10 de ellos recibieron tratamiento adecuado y no corren peligro, 28 pacientes recibieron sobredosis de radiación por cáncer de próstata, cuello uterino y colon. De los 28 pacientes 20 están en estado de salud aceptable, aunque 10 de ellos han desarrollado complicaciones asociadas a la sobredosis de radioterapia. De estos 28 pacientes seis han fallecido. La muerte de cinco de estos seis pacientes está probablemente relacionada con la sobredosis de radiación.

Causas que ocasionaron la sobredosis:

1- En agosto del 2000 se modifica el procedimiento para la planificación del tratamiento de radioterapia para cáncer del área pélvica intentando conseguir mejores efectos terapéuticos.

2- En este cambio de procedimientos se obviaron los siguientes procesos que contribuyen a garantizar la protección radiológica: no hubo verificación manual de los datos programados en la computadora, no hubo existencia ni utilización de manuales de procedimientos y no hubo existencia de programas de control de calidad.

Medidas de corrección:

1- Se asignó un supervisor externo que garantice las normas de protección radiológica.

2- Elaboración de un programa de aseguramiento y control de calidad.

3- Elaboración y presentación a la autoridad competente del manual de protección radiológica, protocolos clínicos, plan de medidas en situaciones de incidentes y accidentes radiológicos.

4- Creación del comité de protección radiológica.

5- Se elaboró un anteproyecto de ley para ser presentado a la Asamblea Legislativa, por el cual se crean y adoptan normas de protección radiológica, el cual incluye severas sanciones para sus infractores.

6- Se establecerá una clínica especializada en sobredosis de radioterapia en el Instituto Oncológico Nacional para un servicio especial de soporte terapéutico.

7- Se hará un áudito específico para cada paciente en particular. De esta forma se buscará conocer la responsabilidad individual.

8- Se seguirá el procedimiento legal del Consejo Técnico de Salud para deslindar responsabilidades individuales en esta materia.